О министерстве Документы Учреждения Новости Мероприятия Проекты ИКТ Оnline услуги

Стандарты диагностики и лечения больных с патологией спинного мозга и позвоночника Главная

08 января 2015

Стандарты диагностики и лечения больных с патологией спинного мозга и позвоночника

Стандарты диагностики и лечения аномалий краниовертебрального перехода

Шифр за МКБ -10: G 95.0, Q 07.0

Эпидемиология.

Интерес к лечению больных аномалией Киари I и II типа значительно возрос с 80-х годов ХХ столетия после появления компьютерной и особенно магнитно-резонансной томографии.

Эти методы исследования позволили предположить вероятный патогенез заболевания, совершенствовать ранее предложенную хирургическую тактику и приемы оперативного вмешательства, которое, по мнению Оглезенева К.Я. с соавт., 1996; Kanev P.M. et al., 1994; La Marca et al., 1997 и др., в 98% наблюдений является основным методом лечения аномалии Киари I и II типа.

В 1883 году Клеланд (Cleland) описал врожденную аномалию краниовертебральной локализации, которую в 1891 году Киари разделил на три типа с подробным их представлением.

Частота этого заболевания составляет от 3.3 до 8.2 наблюдений на 1000 населения (Благодатский М.Д. с соавт., 1995).

До настоящего времени патогенез патологии не установлен окончательно. По всей вероятности, этих патогенетических факторов три: первый - наследственно обусловленные врожденные остеоневропатии, второй - травматические повреждения клиновидно-решетчатой и клиновидно-затылочной части ската вследствие родовой травмы.

Летальность по данным различных авторов составляет 15%.

Признаки и критерии диагностики заболевания

Сроком сирингомиелия означаются состояния, которые приводят к формированию кист в середины спинного мозга неопухолевого происхождения.

Этиологический фактором сирингомиелию классифицируют:

  1. Первичная (идиопатичная).
  2. Посттравматическая.
  3. Постишемичная.
  4. Постмиелитная.

Первичная (идиопатичная) сирингомиелия может быть расширением центрального канала спинного мозга по всему его протяжении без признаков нарушения ликворотоку на краниовертебральному уровне гидромиелия и сирингомиелия комбинированная с нарушением ликворотоку на краниовертебральному уровне. (аномалия Киари и сирингомиелия). Последний вариант встречается часто.

Различают следующие типы аномалии Киари: а) Аномалия Киари - сирингомиелия без

опущение миндаликов мозжечка, при этом большая затылочная цистерна малая или отсутствующая, есть нарушения ликвороциркуляции на краниовертебральному уровне;

б) Аномалия Киари 1 - опущение миндаликов мозжечка и опущения ствола мозга (продолговатого мозга) в большой затылочное отверстие без признаков аномалии Киари ІІ; в) Аномалия Киари І - опущение миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие к уровню С 1-С2 позвонков с отсутствием ликворотока этом уровне;

г) Аномалия Киари ІІ - опущение миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие, червя мозжечка, продолговатого мозга и иногда полушарий мозжечка с очень малым объемом задней черепной ямки;

д) Аномалия Киари ІІІ - субокципитальние менингоэнцефалоцеле;

е) Аномалия Киари ІV - агенезия мозжечка.

Крайне редко встречается сирингобульбия - центральное расширение ствола мозга и

образованием кисти. Ее считают вариантом гидромиелии.

Признаками сирингомиелии сопровождается нарушением чувствительности, тетрапарез, атрофии малых мышц кисти. Наиболее частыми и инвалидизующими нарушениями у взрослых приводить сирингомиелия и сегментарные и проводниковые спинальные синдромы. При наличии аномалии Киари к этой симптоматике добавляется разной степени головных болей, симптоматика дисфункции ствола мозга (бульбарние и псевдобульбарный синдром), мозжечковые нарушения.

Клиническая картина поражения главного и спинного мозга зависит от локализации и

длины повреждения (сирингомиелитические кисты), его степени, темпа развития

внутренней компрессии спинного мозга, вековых и индивидуальных особенностей больного. Условия, в которых должна предоставляться медпомощь больных с сирингомиелией нужно направлять на обследование и лечение в нейрохирур-

гические отделение.

Диагностика

Обследование больного должно включать:

  1. Осмотрь соматический обзор с определением основных приветственных функций (дыхание, пульс, АД).
  2. Неврологический обзор.
  3. Рентгенграфия черепа и шейного отдела позвоночника в 2 проекциях.
  4. МРТ главного мозга, шейного и грудного отделов позвоночника (в зависимости от локализации сирингомиелии).
  5. КТ главного мозга и шейного отдела позвоночника.
  6. Нейроофтальмологическое обследование.
  7. Отоневрологическое обследование.
  8. Определение группы крови и резус-фактора.
  9. Коагулограмма.
  10. Общий анализ крови и мочи.
  11. Анализ крови на содержимое сахара.
  12. Биохимическое исследование крови (электролиты, общий белок), показателей осмолярности плазмы крови и гематокриту. Контроль свертывания крови (с 3- го дня).

Лечение больных с сирингомиелией. Лечение данной группы больных необходимо проводить в специализированных нейрохирургичких отделениях.

Оперативные вмешательства преследуют три цели в зависимости от типа сирингомиелии или объединенной с ней аномалии Киари:

1) Миелотомию и сирингосубарахноидальные шунтирование.

2) Костную декомпрессию нижних отделов мозжечка, верхнего шейного уровня.

3) Восстановление ликворотока в участке краниовертебрального перехода.

4) Увеличение общего объема задней черепной ямки и краниовертебрального перехода путем дуропластики. Первичная идиопатичная гидромиелия, посттравматическая, постишемичная, постмиелитная сирингомиелия. Проводится миелотомия в месте самых больших размеров сирингомиелии или гидромиелии и сирингосубарахноидальние шунтирование.

Аномалия Арнольд- Киари1. Используется субокципитальная краниоэктомия (резекция нижних отделов чешуя затылочной кости объемом 3-4см.4см.5 см, ляминоэктомия С 1-С2).

Вскрывается твердая мозговая оболочка, рассекаются арахноидальные сращения, разводятся в бока миндалики мозжечка и верифицеться свободное истечение ликвора из отверстия Мажанди.

Если миндалики плотно прилегают один к другому, их можно сморщить биполярной коа-

гуляцией. Обычно используют ланцетовидную заплату размером 6-7 на 3-4 см, которая

вшивается в линейный разрез твердой мозговой оболочки.

Показание к оперативному вмешательству: 1. Наличие сирингомиелии (сирингобульбии) и/или аномалии Киари с неврологической симптоматикой. 2. Частичная или полная блокада ликворных путей на шейному и/или грудному уровнях. 3. Наличие гидроцефалии.

Относительными противопоказаниями к операции есть трудное соматическое состояние пациента, выражена бульбарная симптоматика, нарушение сердечного ритма и дыхания.

Критериями эффективности и ожидаемыми результатами лечения является улучшение

состояния больного, регресс неврологической симптоматики, МРТ- Признаки регресса или исчезновение сирингомиелии в послеоперационном периоде, увеличение объема большой затылочной цистерны и МРТ- Признаки наличия ликвора вокруг ствола главного мозга и спинного мозга. Средний срок лечения - до 15 суток.

После стабилизации состояния показано переведения больного у отделения реабилитации или неврологии.

Наименование услугНазначения
% кратность
Консультация специалистов
Рентгенолог ** + 2
терапевт** + - 1
Анестезиолог*** + - 1
Окулист***
Лабораторные исследования
Общий анализ крови *
Общий анализ мочи * + 1
Биохимия крови ** + 1
Коагулограмма ** + - 1
Инструментальные и другие методы диагностики + - 1
Рентгенография **
МРТ**
ЭКГ ** + 2
Методы лечения + - 1
Консервативное:*

медикаментозное, ЛФК, физиотерапия*

Оперативное:***

декомпрессия области краниоцервикального перехода с пластикой оболочки.

+

Фармакотерапия (лечение)

Наименование группы препаратов
Витаминотерапия
Антибиотики
Биостимуляторы
Анальгетики

Исход лечения (клинические критерии улучшения состояния больного):

хороший- полное восстановление формы и функции коленного сустава

удовлетворительный- частичное восстановление формы и функции коленного сустава

неудовлетворительный- отсутствие положительных изменений или ухудшение состояния.

Примечания:

  1. * - Проводится на уровне СВП, ЦРБ/ЦГБ, спед.мед.учреждениях
  2. ** - Проводится на уровне ЦРБ/ЦГБ, спед.мед.учреждениях
  3. *** - Проводится на уровне спед.мед.учреждениях
  4. ± - Проводится по показаниям.

Средние сроки пребывания в нейрохирургическом стационаре до 15 дней.

Литература

  1. Siringomielia, escoliosis y malformación de Arnold-Chiari idiopáticas, etiología común (PDF) (статья на испанском языке с краткой справкой на английском языке).
  2. Platibasia, impresión basilar, retroceso odontoideo y kinking del tronco cerebral, etiología común con la siringomielia, escoliosis y malformación de Arnold-Chiari idiopáticas (PDF) (статья на испанском языке с краткой справкой на английском языке).
  3. Nuevo tratamiento quirúrgico para la siringomielia, la escoliosis, la malformación de Arnold-Chiari, el kinking del tronco cerebral, el retroceso odontoideo, la impresión basilar y la platibasia idiopáticas (PDF) (статья на испанском языке с краткой справкой на английском языке).
  4. "Results of the section of the filum terminale in 20 patients with syringomyelia, scoliosis and Chiari malformation". Acta Neurochir (Wien). 2005 Feb 24 (PDF) (статья на английском языке).
  5. "Aportación a la etiología de la siringomielia". Докторская диссертация (PDF).

Cтандарты диагностики и лечения больных с инфекционно воспалительными процессами позвоночника и спинного мозга

Эпидемиология: ограниченный гнойный менингит развивается на фоне перенесенных ранений, операций, травм связанных с повреждением стенок позвоночного канала. Важное звено- ограничение рубцовым процессом отдельных участков субарахноидального пространства и скоплние в них гноя

Гнойный эпидурит- гнойное поражение эпидуральноо пространства. Доминирует стафилококковая инфек45ция. Основной путь распространения инфекции гематогный. В ряде случаев заболевание носит ятрогенный характер и обусловлено дефектами перидуральной анестезии, примущественно пролангированной катетиразационной. Преобладает поражние задннго эпидуралього пространства.

Хронический рубцовый перидурит- является частым исходом оперативного вмешательства а образованиях позвоночного кала, пресеных травм, ранеий, гнойоо эпидурита.

Гнойный миелит- относительно редкое осложнение приимущественно огнестрльых ранеий позвоночника. В развитии гнойноо миелита важным звеном является нарушение целостости ТМО.

Абсцсс спинного мозга- относительо редкое осложнение приимуство проникающих ранений.

Среди воспалительных процессов позвоночника и спинного мозга выделяют:

Интрадуральные воспалительные процессы:

Менингит

Арахноидит

Субдуральный абсцесс

Интрамедулярний абсцесс

Миелит

Эпидуральные воспалительные процессы:

Эпидурит

Эпидуральный абсцесс.

Воспалительные процессы позвонков:

Параспинальний абсцесс

Остеомиелит позвонка

Спондилодисцит

Спондилит

Дисцит.

Паравертебральный абсцесс.

Условия в которых должна предоставляться медицинская помощь больным с инфекционно воспалительными процессами со стороны позвоночника, спинного мозга следует госпитализировать для лечения в профильные нейрохирургические заведения при наличии неврологической симптоматики и наличия показаний к нейрохирургическому лечению.

Диагностика.

Обследования больного должно включать:

  1. Общий соматический обзор с определением основных поздравительных функций (дыхание, пульс, АД).
  2. Неврологический обзор.
  3. Общий анализ крови и мочи.
  4. Анализ крови на содержимое сахара.
  5. Биохимическое исследование крови (электролиты, общий белок), показателей осмолярности плазмы крови и гематокрита. Контроль свертывания крови.
  6. Определение группы крови и резус-фактора.
  7. Бактериальный занял гнойного экссудата из раны или материала, полученного во время оперативного вмешательства.
  8. Бактериальный анализ крови и мочи.
  9. Иммунологические исследования крови на нейровирусные процессы (в случае миелита).
  10. Чувствительность высеянных микробов к антибиотикам.
  11. МРТ обследования спинного мозга и позвоночника.
  12. КТ обследования позвоночника.

Оперативное вмешательство показано:

-при наличии гнойных процессов, которые вызывают компрессию спинного мозга и его корешков.

Необходим объем оперативного вмешательства включает удаления и дренирования гноя, декомпрессию спинного мозга и корешков. В большинстве случаев необходимо установление приточно-отточной промывной системы в место, где было накопление гноя. Необходимость фиксации позвоночника решается индивидуально и в зависимости от радикальности удаления гнойного процесса и некротических тканей.

При нерадикальном удалении гнойных или некротических тканей применения инструментации позвоночника и аллотрансплантата не желательно.

В лечении инфекционно воспалительных процессов позвоночника и спинного мозга важная роль выводится антимикробной терапии.

Необходимо назначение высоких доз антибактериальных препаратов в течение 2-4 недель. Антимикробная терапия обычно совмещается из эвакуации содержимому абсцесса и высечкам некротических тканей. При идентификации микроорганизмов и определении их чувствительности к антибиотикам проводить направленная антибиотикотерапия. Использование антибиотиков по показателям в максимально разрешенных терапевтических дозах с применением оптимальных методов введения позволяет получить позитивные результаты лечения гнойновоспалительных осложнений у таких больных.

Время окончания антимикробной парентеральной терапии определяется, исходя из следующих принципов:

1) отсутствие недренуемых абсцессов;

2) клинически удовлетворительное самочувствие пациентов;

3) снижение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) более чем наполовину с показателями, которые имели место перед началом лечения.

Если клиническое состояние больного стабилизировался, отсутствующие эпизоды активации инфекции, но показатели СОЭ не изменились до необходимого уровня, то антимикробная терапия может быть продолжена до 6-8 часов.

В профилактике инфекции мочевых путей важным является использование орошения мочевого пузыря антибактериальными препаратами с периодическим их изменением; прием большой количество жидкости с поддержанием адекватного и беспрепятственного выведения мочи; правильное техническое выполнение катетеризаций. Предупреждение развития трофических расстройств кожи обеспечивается правильно организацией ухода за больным.

Лечение трофических нарушений осуществляется комплексно, с учетом стадии развития, локализации процесса, и включает в себя методы как консервативного (физиотерапевтического и медикаментозного влияния), так и оперативного вмешательства.

Профилактические средства включают санацию глотки и дыхательных путей, предоставление больного положения, которое облегчает отток мокроты, дыхательный массаж и гимнастику. Может быть показана лечебная бронхоскопия с санацией трахеобронхиального дерева.

Больным с воспалительными процессами в дыхательных путях при позвоночно - спинномозговой воспалительных процессов проводят дезинтоксикационную и противовоспалительную терапию, антибиотики широкого спектру действия.

Клинические критерии улучшения состояния больного:

  1. Улучшение общего состояния.
  2. Уменьшение или исчезновение неврологических нарушений.

Сроки и критерии эффективности лечения.

Средний период лечения в нейрохирургическом стационаре – до 30 дней.

Критериями эффективности лечения является полное выздоровление ,или улучшение в неврологическом статусе.

Амбулаторное наблюдение за больными проводится в течение 3-х лет с периодическими осмотрами. Наибольшая опасность рецидива наблюдается в первые 3 месяца, а затем в промежутке первого и третьего года.

Название услуг Назначение
% кратность
Консультации специалистов
Консультация врача- терапевта + 1
Консультация врача-инфекциониста и паразитолога + 1
Лабораторные исследования + 2
Анализ крови клинический* + 2
Клинический анализ мочи* + 1
Определение мочевины в сыворотке крови* + 1
Определение глюкозы в сыворотке крови* + 1
Определение билирубина и его фракций в сыворотке крови* + 1
Определение белковых фракций крови** + 1
Определение общего белка в сыворотке крови** + 1
Определение креатинина в сыворотке крови** + 1
Общие липиды в крови** + - 1
Определение протромбинового индекса** + 1
Исследование спинномозговой жидкости*** + 1
Торч инфекция*** + 1
Реакция связывания комплемента с трепонемным и кардиолипиновым антигеном*** + 1
Инструментальные и другие методы диагностики
Рентгенография позвоночника* + 1
УЗД внутренних органов* + 1
Электрокардиография (ЭКГ)* + 1
Электромиография (ЭМГ)** + 1
Обзорная рентгенография органов грудной клетки** + 1
Миелография нисходящая с рентгеноконтрастным веществом*** + - 1
Магнитно-резонансная томография головного мозга*** + - 1
Лечебные процедуры
Электростимуляция мышц электрическими импульсами различной продолжительности и формы тока + - 15
Гидротерапия (душ,водолечебные процедуры) + - 15
Гипербарическая оксигенация (ГБО) + - 10
Лечебная физкультура групповая + 25
Массаж - -

Фармакотерапия (лечение).

Наименование фармгрупп
Обезболивающие средства
Ноотропные препараты
Антибиотики
Спазмолитические средства
Средства, улучшающие спинальное кровообращение
Калий-сберегающие диуретики
Витамины группы В, фолиевой кислоты и их аналоги
Аминокислоты
Препараты, стимулирующие метаболические процессы, биостимуляторы
Антипаразитарные препараты

Клинические критерии улучшения состояния больного:

  1. Улучшение общего состояния.
  2. Уменьшение или исчезновение неврологических нарушений.

Примечание:

  1. *- проводится на уровне СВП, ЦРБ/ЦГБ, спец.мед.учреждениях
  2. **- проводится на уровне ЦРБ/ЦГБ, спец.мед.учреждениях
  3. ***- проводится на уровне спец.мед.учреждениях
  4. + - проводится по показания

Средний период лечения пребывания в нейрохирургическом стационаре – до 30 дней.

Список литературы:

  1. Маргулис М.С. Хронические инфекционные и паразитарные заболевания спинного мозга М,13
  2. Гайдар Б.В. Практическая нейрохирургия 2002г
  3. В.В Лебедев, В.В. Крылов Неотложная нейрохирургия 2002 г

Стандарты диагностики и лечения больных с паразитарными заболеваниями спинного мозга

Шифр за МКБ-10: В67.9

Эпидемиология эхинококка спинного мозга

Встречаемость-По данным авторов паразитарные заболевания спинного мозга встречаются в 1,2% случаев. Эхинококкоз ЦНС представляет собой заболевание возникающее в результате развития в организме человека личиночной стадии собачьего цепня (Echinococcus granulosus) Различают эхинококкоз мягких тканей, костей, вистеральных органов и ЦНС.

Эпидемиология цистоцеркоза :празитарное заболевание возникающее при попадание в желудочно кишечный тракт человека яиц свиного солитера (Таеmiа solium) Наиболее поражаемой группой насе5ления являются жители сельской местности.. В городах заболевают обычно лица, работающие на бойнях и в пищеблоках, среди которых распространено употребление сврого или недостаточно прожаренного свиного мяса.Наиболее частой локализацией у человека являются головной мозг- 60% ,глаза- 17%, опорно- двигательный аппарат—5%,, спинной мозг-2,7%.

Признаки и критерии диагностики

Эхинококкоз и альвеококкоз,– это паразитарные кисты, которые расположены чаще всего эпидурально. Чаще первым симптомом является боль корешкового характера. Кисты чаще всего локализуются в грудном, поясничном и крестцовом отделах позвоночного канала. По мере роста кист присоединяются явления компрессионной миелопатии.

Клиническая картина паразитарных кист спинного мозга включает в себя 3 фазы:

- корешковых болей;

- половинного поражения спинного мозга (синдром Броун-Секара);

- полного поперечного поражения спинного мозга.

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больных с паразитарными заболеваниями спинного мозга нужно направлять на обследование и лечение в нейрохирургические отделения.

Диагностика

Обследование больного должно включать:

  1. Общесоматический осмотр с определением основных функций (дыхание,пульс, АД).
  2. Неврологический осмотр.
  3. Спондилография пораженного отдела позвоночника в 2 проекциях.
  4. МРТ пораженного отдела позвоночника (основной метод диагностики).
  5. Рентгеноскопия (графия) легких
  6. УЗД внутренних органов
  7. Определение группы крови и резус-фактора.
  8. Общий анализ крови и мочи.
  9. Анализ крови на содержимое сахара.
  10. Биохимическое исследование крови
  11. Коагулограма.
  12. Анализы крови на ВИЧ, RW, HbsAg.
  13. Проба Каццони.

Основой инструментальной диагностики паразитарных кист в настоящее время являются МРТ и КТ обследование. Спондилография и рентгеновская контрастная миелография потеряли свое диагностическое значение.

Лечение больных с паразитарными кистами спинного мозга:

Лечение данной группы больных необходимо проводить в специализированных нейрохирургических отделениях.

Лечебная тактика при эхинококкозе спинного мозга:

Во всех случаях – лечение оперативное.

Показание к оперативному вмешательству:

  1. Наличие эхинококковых кист позвоночного по данным МРТ обследования.
  2. Неврологическая симптоматика, совпадающая с уровнем поражения по данным МРТ обследование
  3. Прогрессирование дисфункции спинного мозга и его корешков.

Относительными противопоказаниями к операции являются - тяжелое соматическое состояние пациента.

Особенности хирургической техники.

До операции точно определяют уровень расположения кист, чтобы выполнить ламинэктомию над процессом. Зачастую используется метод гидравлического выталкивания пузырей. Также производится обработка эпидуральных пространств глицерином. Удаление эхинококковых кист приводит к значительному регрессу неврологических проявлений.

Критериями эффективности и ожидаемых результатов лечения являются улучшение состояния больного, регресс неврологической симптоматики, отсутствие опухоли по данным контрольных МРТ обследований. Средний срок лечения до 15 суток. После стабилизации состояния показано перевода больного в отделение реабилитации или неврологии.

Название услуг Назначение
% кратность
Консультации специалистов
Консультация врача- терапевта + 1
Консультация врача-инфекциониста и паразитолога + 1
Лабораторные исследования + 2
Анализ крови клинический* + 2
Клинический анализ мочи* + 1
Определение мочевины в сыворотке крови* + 1
Определение глюкозы в сыворотке крови* + 1
Определение билирубина и его фракций в сыворотке крови* + 1
Определение белковых фракций крови** + 1
Определение общего белка в сыворотке крови** + 1
Определение креатинина в сыворотке крови** + 1
Общие липиды в крови** + - 1
Определение протромбинового индекса** + 1
Исследование спинномозговой жидкости*** + 1
Торч инфекция*** + 1
Реакция связывания комплемента с трепонемным и кардиолипиновым антигеном*** + 1
Инструментальные и другие методы диагностики
Рентгенография позвоночника* + 1
УЗД внутренних органов* + 1
Электрокардиография (ЭКГ)* + 1
Электромиография (ЭМГ)** + 1
Обзорная рентгенография органов грудной клетки** + 1
Миелография нисходящая с рентгеноконтрастным веществом*** + - 1
Магнитно-резонансная томография головного мозга*** + - 1
Лечебные процедуры
Электростимуляция мышц электрическими импульсами различной продолжительности и формы тока + - 15
Гидротерапия (душ,водолечебные процедуры) + - 15
Гипербарическая оксигенация (ГБО) + - 10
Лечебная физкультура групповая + 25
Массаж - -

Фармакотерапия (лечение).

Наименование фарм.групп
НПВС
Ноотропные препараты
Антибиотики
Спазмолитические средства
Средства, улучшающие спинальное кровообращение
Калий-сберегающие диуретики
Витамины группы В, фолиевой кислоты и их аналоги
Аминокислоты
Препараты, стимулирующие метаболические процессы, биостимуляторы
Антипаразитарные препараты

Клинические критерии улучшения состояния больного:

  1. Улучшение общего состояния.
  2. Уменьшение или исчезновение неврологических нарушений.

Примечание:

  1. * - проводится на уровне СВП, ЦРБ/ЦГБ, спец.мед.учреждениях
  2. ** - проводится на уровне ЦРБ/ЦГБ, спец.мед.учреждениях
  3. *** - проводится на уровне спец.мед.учреждениях
  4. + – проводится по показания

Средние сроки пребывания в нейрохирургическом стационаре до 15 суток

Список литературы

  1. Волобуев Ю.М. Опыт лечения эхинококкоза головного и спинного мозга// Клиническая хирургия, -1991.-№12-с.53.
  2. Вафин А.З. Хирургическое лечение рецидивного и резидуального эхинококкоза. Дисс.. д.м.н. Ставрополь, 1993.
  3. Волох Ю.А. Эхинококкоз, альвеококкоз человека. Фрунзе 1985г.
  4. Лейкина Е.С. Иммунологические методы в диагностике зхинококкоза и альвеококкоза// Диагностика и лечение эхинококкоза: ТезВсесоюз Науч конф Баку 12-13 1997г С28-29

Стандарты диагностики и лечения больных с опухолями позвоночника.

Шифр МКБ-10: С41.2, С41.4, D16.6, D18

Эпидемиология

Опухоли позвоночника – опухоли, которые поражают костные структуры позвонков, часто распространяются паравертебрально или эпидурально, вызывая компрессию нервных структур.

Среди опухолей позвоночника, которые вызывают компрессию спинного мозга и его корешков, виделяют группу первичных опухолей (возникают из тканей позвоночника) и группу метастатических (вторичных) опухолей. Первичные опухоли позвоночника составляют от 3 до 7,1% от общего количества первичных опухолей скелета. В подавляющем большинстве случаев до 80% позвоночник поражается морфологически доброкачественным опухолевым процессом. Среди доброкачественных опухолей позвоночника, которые приводят к компрессии спинного мозга, наиболее часто встречаются гемангиома, хондрома, остеобластокластома, остеома. Среди злокачественных первичных опухолей позвоночника наиболее часто встречаются лимфома и саркома Юинга, реже – остеогенная саркома, хордома, хондросаркома. Среди вторичных злокачественных опухолей позвоночника первое место по частоте занимают метастазы рака и гипернефромы.

Ведущий клинический симптом – боль. Сначала боль незначительная, эпизодическая, усиливающаяся при физической нагрузке, в состоянии покоя слабо выраженная. Местные изменения характеризуются уменьшением подвижности позвоночника, болезненностью при пальпации остистого отростка, развитием сколиоза. Позднее боли усиливаются, принимают постоянный характер. При возникновении компрессии спинного мозга развиваются парезы и параличи в конечностях.

Летальность: При своевременно диагностированном процессе и оказанной специализированной помощи летальности нет.

Условия, в которых должна предоставляться медицинская помощь

Всех больных с опухолями позвоночника и неврологической симптоматикой необходимо госпитализировать на обследование и лечение в специализиро-ванные нейрохирургические отделения.

Диагностика

Обследование больного должно включать:

  1. Обще - соматический осмотр
  2. Неврологический осмотр.
  3. Спондилографию пораженного отдела позвоночника в 2 проекциях.
  4. МРТ пораженного отдела позвоночника.
  5. КТ пораженного отдела позвоночника.
  6. Сцинтиграфию
  7. УЗД состояния внутренних органов
  8. Рентгенографию (скопию) легких
  9. Определение группы крови и резус-фактора.
  10. Общий анализ крови и мочи.
  11. Анализ крови на содержимое сахара.
  12. Биохимическое исследование крови
  13. Коагулограма.
  14. Анализ крови на ВИЧ, RW, HBSAg

Лечение больных с опухолями позвоночника, которые вызывают компрессию спинного мозга и его корешков:

Лечение данной группы больных необходимо проводить в специализированных нейрохирургических отделениях

Показание к оперативному вмешательству:

  1. Наличие опухолей позвоночника, которые вызывают компрессию нервных структур по данным КТ и МРТ обследование.
  2. Наличие неврологической симптоматики, совпадающей с уровнем поражения по данным КТ и МРТ обследование
  3. Частичная или полная блокада ликворних путей.
  4. Прогрессирование дисфункции спинного мозга и его корешков.

Относительные противопоказания к операции :

  1. Тяжелое соматическое состояние пациента,
  2. Множественное метастатическое поражение скелета и позвонков.

Лечебная тактика при опухолях позвоночника, которые вызывают компрессию спинного мозга и его корешков:

Оперативное вмешательство направлено по возможности на полное удаление опухоли, декомпрессию нервных структур, фиксацию и стабилизацию позвоночника. После вмешательства при необходимости провести лучевую- либо химиотерапию.

Хирургические вмешательства необходимо проводить до появления тяжелых и необратимых симптомов поражения спинного мозга.

Особенности оперативных вмешательств.

Радикальное хирургическое удаление в пределах здоровых тканей – оптимальный метод лечения при первично доброкачественных опухолей позвоночника.

Лучевая терапия как основной метод лечения показана у больных с труднодоступной локализацией опухоли, а также при наличия хорошо васкуляризованой опухоли и её значительной распространенности. Лучевая терапия приводит к уменьшению объема опухоли и ее более четкому ограничению от окружающих тканей, которое облегчает последующее оперативное вмешательство.

Чрезкожная вертебропластика – оптимальный метод лечения гемангиом.

Комбинированное лечение при первично-злокачественных опухолях назначают после максимально радикального хирургического удаления опухоли. Рассчитывать на благоприятный прогноз можно только после радикального хирургического удаления опухоли.

Критериями эффективности результатов лечения являются: улучшение

состояния больного, регресс неврологической симптоматики, отсутствие опухоли или уменьшения ее размеров по данным контрольных МРТ либо КТ обследований, рентгенографический контроль стояния фиксирующих систем

Средний срок лечения – до 20 суток.

После стабилизации состояния показан перевод больного из нейрохирургического в онкологический стационар (по показаниям); наблюдение невропатолога и нейрохирурга по месту жительства.

Название услуг Назначение
Необходимость кратность
Консультация специалистов
Рентгенолог ** + 2
Терапевт** + - 1
Педиатр** + - 1
Анестезиолог*** + - 1
Врач ультрозвуковой диагностики*** + 1
Лабораторные исследования
Общий анализ крови * + - 1
Общий анализ мочи * + - 1
Биохимия крови ** + - 1
Коагулограмма ** + - 1
Группы прови и резус фактор** + 1
Анализ крови на ВИЧ, RW, HbsAg** + 1
Инструментальные и другие методы диагностики
Рентгенография ** + 2
ЭКГ ** + - 1
МРТ*** + 1
КТ*** + - 1
Допплерография*** + - 1
Сцинтиграфия*** + - 1
Лечение
Оперативное: ламинэктомия 1-2-х позвонков с удалением опухоли и герметизацией твердой дурального мешка (заднего полукольца позвонков), резекция позвонка вместе с опухолью и межтеловым спондилодезом из переднебокового, либо бокового доступа (переднего полукольца позвонков) + 1
Фиксация позвонков + - 1
Фармакотерапия (лечение)
Снотворные средства
Антибиотики
Сульфаниламиды
Ноотропные препараты
Препараты, влияющие на процессы тканевого обмена
Анальгетики-антипиретики
Нестероидные противовоспатительные препараты
Средства, влияющие на свертывание крови, антикоагулянты
Спазмолитические средства
Витамины группы С, В, Е, К и их аналоги
Гипотензивные средства
При необходимости препараты других групп.

Примечание:

  1. * - проводится на уровне СВП/поликлиники, ЦРБ/ГБ, спец.мед.учреждений.
  2. ** - проводится на уровне ЦРБ/ГБ, спец.мед.учреждений.
  3. *** - проводится на уровне спец.мед.учреждений.
  4. ± - проводится по показаниям.

Средние сроки пребывания в нейрохирургическом стационаре до 20 суток.

Литература

  1. Алиев М.Д., Тепляков В.В., Каллистов В.Е., Валиев А.К., Трапезников Н.Н. «Современные подходы в хирургическом лечении метастазов злокачественных опухолей в кости», Практическая онкология: избранные лекции, 2004 с. 738-748, Санкт-Петербург
  2. Берснев В. П., Давыдов Е. А., Кондаков Е. Н. Хирургия позвоночника спинного мозга и периферических нервов, 1998.
  3. Дуров О. В.Тактика хирургического лечения больных с первичными и метастатическими опухолями позвоночника : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.28 / Дуров Олег Владимирович; [Место защиты: Научно-исследовательский институт нейрохирургии РАМН].- Москва, 2004.- 127 с.: ил.
  4. Ермольев Артур Игоревич. Прогнозирование и профилактика осложнений хирургического лечения опухолей спинного мозга и позвоночника: Дис... канд. мед. наук: 14.01.05 / АМН Украины. - К., 1998. - 159л. - Бібліогр.: л. 141-157.
  5. Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей (под ред. Гайдар Б.В.) Гиппократ. 2002

Стандарты диагностики и лечения больных с экстрамедуллярными и оболочечными опухолями спинного мозга.

Шифр за МКБ-10: D32.1, D33.4, D42.1

Эпидемиология

Опухоли спинного мозга одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин; в возрасте от 10 до 15 лет — 4—5% случаев, до 10 лет и старше 70 лет— 11,5% случаев, наиболее часто они встречаются в возрасте 30—40 лет — 19—20%.

Экстрамедуллярные опухоли встречаются в 4 раза чаще интрамедуллярных. Среди всех внутрипозвоночных опухолей экстрамедуллярные субдуральные составляют 65,4 %, интрамедуллярные — 20 %, экстрадуральные (эпидуральные) — 15 %. Опухоли типа «песочных часов» являются особыми топографоанатомическими вариантами экстрадуральных новообразований. Они могут быть экстрадурально-экстравертебральными или экстраинтрадуральными.

Экстрамедулярные опухоли – опухоли, которые расположены между спинным мозгом и твердой мозговой оболочкой. Они составляют около 70% интродуральных опухолей. Чаще первым симптомом является боль корешкового характера. Опухоли, которые локализуются в верхнешейном отделе спинного мозга, могут вызвать затылочные головные боли. По мере роста опухоли присоединяются явления компрессионной миелопатии.

Летальность: при локализации в верхнешейном отделе летальность до 15%

Оболочечные опухоли спинальных корешков. Выделяют два вида опухолей спинномозговых корешков:

шванномы (возникают из швановских клеток), нейрофибромы (развиваются из клеток мезенхимы – фибробластов).

Опухоли оболочек спинальных корешков встречаются по всей длине спинного мозга, но чаще – в грудном отделе. Нейрофибромы чаще располагаются в участке ганглиев дорзальных корешков.

Опухоли из оболочек спинальных корешков одинаково часто развиваются у мужнин и женщин и в большинстве случаев встречаются в среднем возрасте.

Нейрофиброма в основном развивается из чувствительных нервных корешков, проявляясь как фузиформная дилатация нерва, которая обусловливает невозможность хирургического удаления этой опухоли от нервного корешка без пересечения последнего.

Шваннома развивается из чувствительных нервных корешков. Она может иметь связь с фасцикулами корешка, не вызывая поражения всего корешка. В ряде случаев шванномы могут быть удаленны с частичным сохранением корешка.

Опухоли из мозговых оболочек. Менингиома – встречается наиболее часто на 5-7 десятилетии жизни. В 75-80% случаев менингиомы возникают у женщин. Менингиомы развиваются с арахноидальных клеток в участке выхода нервных корешков или вхождение артерий.

Менингиомы грудного отдела локализуются на заднее-боковой поверхности дурального мешка, в то время как менингиомы шейного отдела чаще располагаются в передних отделах спинномозгового канала.

В 10% случаев менингиомы прорастают в твердую мозговую оболочку и распространяются экстрадурально. Особенность спинальных менингиом – отложение в их строме солей кальция (псаммоматозные менингиомы). У молодых пациентов менингиомы имеют тенденцию к более агрессивному росту и часто бывают ангиобластичними.

Клиническая картина экстрамедуллярных интрадуральных опухолей спинного мозга включает в себя 3 фазы:

- корешковых болей;

- половинного поражения спинного мозга (синдром Броун-Секара);

- полного поперечного поражения спинного мозга.

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больных с экстрамедуллярными интрадуральными опухолями спинного мозга нужно направлять на обследование и лечение в нейрохирургические отделения.

Диагностика

Обследование больного должно включать:

  1. Общесоматический осмотр с определением основных функций (дыхание,пульс, АД).
  2. Неврологический осмотр.
  3. Спондилография пораженного отдела позвоночника в 2 проекциях.
  4. МРТ пораженного отдела позвоночника (основной метод диагностики).
  5. Люмбальная пункция, восходящая или нисходящая миелография ( при отсутствии КТ, МРТ).
  6. Рентгеноскопия (графия) легких
  7. Определение группы крови и резус-фактора.
  8. Общий анализ крови и мочи.
  9. Анализ крови на содержимое сахара.
  10. Биохимическое исследование крови
  11. Коагулограмма.
  12. Анализы крови на ВИЧ, RW, HbsAg.

Основой инструментальной диагностики интрадуральних экстрамедулярних опухолей в настоящее время являются МРТ и КТ обследование. Спондилография и рентгеновская контрастная миелография потеряли свое диагностическое значение.

Лечение больных с экстрамедулярними интрадуральними опухолями спинного мозга:

Лечение данной группы больных необходимо проводить в специализированных нейрохирургических отделениях.

Лечебная тактика при экстрамедулярных интрадуральных опухолях спинного мозга:

Во всех случаях – лечение оперативное.

Показание к оперативному вмешательству:

  1. Наличие экстрамедулярных интрадуральных опухолей спинного мозга по данным МРТ обследование.
  2. Неврологическая симптоматика, совпадающая с уровнем поражения по данным МРТ обследование
  3. Частичная или полная блокада ликворных путей.
  4. Прогрессирование дисфункции спинного мозга и его корешков.

Относительными противопоказаниями к операции являются - тяжелое соматическое состояние пациента.

Особенности хирургической техники.

До операции точно определяют уровень расположения опухоли, чтобы выполнить ламинэктомию над опухолью. ТМО открывают срединным разрезом. Опухоли имеют округлую форму и, как правило, хорошо отделены от мозга. Даже при небольших опухолях целесообразным является проведение интракапсулярного удаления опухоли. При невриномах (шваннома) удается обнаружить корешок, из которого развивается опухоль, и даже частично сохранить его. Нейрофибромы конечно инфильтрирует корешок, который пересекают с обеих сторон от опухоли. При удалении спинальных менингиом необходимо расширить доступ на стороне располония опухоли. Сначала необходимо по возможности полностью удалить часть опухоли, которая прикрепляется к ТМО. После этого выделяют часть опухоли, которая является прилегающей к спинному мозгу. Инфильтрированную опухолью ТМО иссекают или тщательно коагулируют. Проводят пластику дефекта ТМО. Удаление экстрамедуллярных опухолей приводит к значительному регрессу неврологических проявлений.

Критериями эффективности и ожидаемых результатов лечения являются улучшение состояния больного, регресс неврологической симптоматики, отсутствие опухоли по данным контрольных МРТ обследований. Средний срок лечения до 15 суток. После стабилизации состояния показано перевода больного в отделение реабилитации или неврологии.

Название услуг Назначение
% кратность
Консультация специалистов
Рентгенолог ** + 1
Терапевт** + 1-2
Педиатр** + - 1-2
Анестезиолог*** + 1
Лабораторные исследования
Общий анализ крови * + 2-3
Общий анализ мочи * + 2-3
Биохимия крови ** + 1-2
Коагулограмма ** + 1-2
Группы прови и резус фактор** + 1
Анализ крови на ВИЧ, RW, HbsAg** + 1
Инструментальные и другие методы диагностики
Рентгенография ** + 1
ЭКГ ** + 1
МРТ*** + 1
КТ*** + - 1
Миелография*** + - 1
Методы лечения
Оперативное: ламинэктомия 1-2-х позвонков с удалением опухоли и герметизацией твердой дурального мешка + 1

Фармакотерапия (лечение).

Снотворные средства
Антибиотики
Препараты, влияющие на процессы тканевого обмена
Сульфаниламиды
Ноотропные препараты
Анальгетики-антипиретики
Нестероидные противовоспатительные препараты
Средства, влияющие на свертывание крови, антикоагулянты
С