О министерстве Документы Учреждения Новости Мероприятия Проекты ИКТ Оnline услуги

Клиническое руководство по диагностике, лечению и профилактике первичной артериальной гипертонии у взрослых в первичном звене здравоохранения Главная

10 марта 2009

Клиническое руководство по диагностике, лечению и профилактике первичной артериальной гипертонии у взрослых в первичном звене здравоохранения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Клиническое руководство по диагностике, лечению и профилактике первичной артериальной гипертонии у взрослых в первичном звене здравоохранения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ТАШКЕНТ-2005 г.

 

 

 

Клиническая проблема:

Первичная артериальная гипертония у взрослых

Название документа:

Клиническое руководство по диагностике, лечению и профилактике первичной артериальной гипертонии у взрослых в первичном звене здравоохранения

Этапы оказания помощи:

Первичная медицинская помощь

Дата создания:

Данное клиническое руководство создано в 2005 году.

Планируемая дата обновления:

Проведение следующего пересмотра планируется в январе 2009 г., или по мере

появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным

рекомендациям будут опубликованы в соответствующих журналах.

Любые комментарии и пожелания по содержанию руководства приветствуются.

Адрес для переписки с рабочей группой:

Узбекистан, Ташкент

Ул. Паркентская 51, 700007

ТашИУВ, 6 этаж

Центр Доказательной Медицины

Тел: (998-712) 68-45-72

(998-712) 68-22-15

E-mail: timur_aripov@yahoo.com; uzebmcenter@yahoo.com

 

Данное клиническое руководство может использоваться

и воспроизводиться только с разрешения авторов и с

соответствующей ссылкой.

 

CОДЕРЖАНИЕ

1. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

2.ВВЕДЕНИЕ

3. СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ПО СОЗДАНИЮ РУКОВОДСТВА

4. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ СОЗДАНИЯ РУКОВОДСТВА ПО АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

5. ЦЕЛЕВАЯ ГРУППА РУКОВОДСТВА

6. ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТЕРМИНОВ, ИСПОЛЬЗУЮЩИХСЯ В ДАННОМ РУКОВОДСТВЕ

7. ШКАЛА УРОВНЕЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ И ГРАДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИЙ

8. ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ВЗРОСЛЫХ

8.1. Определение и классификация

8.2. Измерение артериального давления

8.3. Частота измерения АД

8.4. Обследование пациента

8.4.1. Причины вторичной гипертонии

8.4.2 Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений

9. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ВЗРОСЛЫХ

9.1. Потенциальная польза от терапии

9.2. Цель терапии

9.3. Изменение образа жизни пациента (немедикаментозная терапия)

9.3.1.Курение

9.3.2.Алкоголь

9.3.3. Снижение массы тела

9.3.4. Физические упражнения

9.3.5. Употребление поваренной соли

9.3.6. Употребление фруктов, овощей и жиров

9.4. Медикаментозная терапия

9.4.1.Диуретики

9.4.2. Бета–адреноблокаторы

9.4.3. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция

9.4.4. Ингибиторы АПФ

9.4.5. Антагонисты рецепторов ангиотензина II

9.4.6. Альфа-адреноблокаторы

9.4.7. Гипотензивные препараты центрального действия

9.4.8. Симпатолитики и вазодилататоры прямого действия

9.4.9. Монотерапия и комбинированная медикаментозная терапия

9.5. Дополнительная терапия

9.6. Дальнейшее наблюдение

10. ПРОФИЛАКТИКА ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ВЗРОСЛЫХ

10.1. Первичная профилактика

10.2. Вторичная профилактика

11. ВЕДЕНИЕ ОСОБЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ

11.1. Артериальная гипертония и сахарный диабет

11.2. Артериальная гипертония и беременность

11.3. Артериальная гипертония и болезни сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца и хроническая сердечная недостаточность

11.4. Артериальная гипертония и заболевания почек

ПРИЛОЖЕНИЕ 2: ВЕДЕНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 3: КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИХСЯ ПОВЫШЕННЫМ АРТЕРИАЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ

БИБЛИОГРАФИЯ

 

1. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

АСТ - аспарагинаминотрансфераза

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ВОП - врач общей практики

ГМГ-КоА - 3-гидрокси-3-метил-глутарил-кофермент А

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

МКБ - международная классификация болезней

ПОМ - поражение органов-мишеней

РКИ - рандомизированное контролируемое испытание

САГ - систолическая артериальная гипертония

САД - систолическое артериальное давление

СВП - сельский врачебный пункт

СД - сахарный диабет

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТашИУВ - Ташкентский институт усовершенствования врачей

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦРБ - Центральная районная больница

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ – эхокардиография

 

2. ВВЕДЕНИЕ

Артериальной гипертонией в мире страдает около 1 миллиарда человек и более 7,1 миллиона смертельных исходов в год связаны с повышенным АД [10]. Огромная распространённость АГ определяет клиническую, социальную и экономическую значимость этого состояния для населения большинства стран мира. В результате целенаправленной политики в области здравоохранения во второй половине прошлого века было достигнуто значительное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в странах Северной Америки, Западной Европы, Японии и Австралии [7]. Так в 1976-1980гг. в американской популяции количество пациентов, получавших лечение, составляло 31% от всех пациентов с гипертонией, а в 1999-2000г уже 59%. Контроль АД (на уровне ниже 140/90 мм.рт.ст.) за тот же период составлял 10% и 34% соответственно [10]. Значимой проблемой в настоящее время является развитие «второй волны» эпидемии сердечно-сосудистых заболеваний в развивающихся странах и бывших социалистических странах. Распространённость АГ в этих странах варьирует от 3% (Танзания) до 39% (Кыргызстан) [1]. Учитывая главную роль артериальной гипертония в развитии ишемической болезни сердца и инсульта, контроль над уровнем АД становится важной задачей систем здравоохранения подавляющего большинства стран мира [7, 15].

По данным германского информационного центра клинических руководств (German Guideline Clearing House) только в период с 1990 по 1999 гг. было создано 132 клинических руководства по ведению АГ. Такое большое число клинических руководств по лечению и диагностике АГ, по-видимому, отражает неудовлетворённость пользователей качеством существующих документов и, соответственно, желание найти более приемлемый вариант. Разногласия между специалистами касаются, в частности, того, какой классификации АГ необходимо придерживаться и какой уровень артериального давления необходимо считать «пороговым» для диагностики АГ, какой метод диагностики АГ наиболее оптимальный, какова оптимальная тактика назначения антигипертензивных препаратов, насколько эффективны те или иные способы немедикаментозного вмешательства и др. [2]. Среди всех сердечно-сосудистых заболеваний АГ занимает первое место по количеству посвящённых этой проблеме исследований (27,1%), что говорит о наличии большого объёма доказательной информации, полученной на основании РКИ, а также систематических обзоров и мета-анализов [3].

Артериальная гипертония является актуальной проблемой в системе здравоохранения Узбекистана. По данным Республиканского информационно-аналитического центра, на конец 2003г. в Узбекистане было зарегистрировано 343536 пациентов (1,4% населения) с повышенным АД (выше 140/90 мм.рт.ст.), из них на диспансерном учёте состояло 227831 пациентов [6].

Во исполнение Государственной программы реформирования системы здравоохранения, утвержденной Указом Президента Республики Узбекистан от 10 ноября 1998 года, приказом Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан от 25 февраля 2003 года №129 создана Республиканская рабочая группа по управлению качеством медицинской помощи и разработке клинических руководств для первичного звена здравоохранения, в том числе по артериальной гипертонии.

В Узбекистане не существовало клинического руководства, которое бы учитывало не только лучший мировой опыт и научные достижения в области диагностики, лечения и профилактики АГ, но и особенности работы первичного звена здравоохранения в этом направлении. Это подтверждало необходимость создания руководства, которое смогло бы улучшить качество медицинской помощи пациентам с АГ.

Разработка руководства проведена на базе Центра доказательной медицины, при Ташкентском институте усовершенствования врачей и при технической поддержке проекта Здрав/Плюс – ЮСАИД. Основным требованием к его созданию было использование лучших руководств по АГ, а также методологии строгого отбора научных данных при формировании рекомендаций.

 

3. СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ПО СОЗДАНИЮ РУКОВОДСТВА

Для создания клинического руководства по диагностике, лечению и профилактике первичной артериальной гипертонии у взрослых в первичном звене здравоохранения была создана междисциплинарная группа разработчиков. Это было обусловлено следующими причинами:

1. Артериальная гипертония – состояние, к диагностике, лечению и профилактике которого привлекаются специалисты различных звеньев и отраслей медицины, в первую очередь врачи общей практики;

2. Создание междисциплинарной группы позволило включить в процесс разработки рекомендаций все заинтересованные стороны и рассмотреть проблему с разных точек зрения;

3. Создание междисциплинарной группы позволило исключить личную заинтересованность разработчиков, что значительно снизило риск возникновения систематической ошибки;

В состав междисциплинарной группы, кроме руководителей проекта, вошли врачи различных специальностей, эксперты по созданию клинических практических рекомендаций, а также группа технической поддержки.

РУКОВОДИТЕЛИ ГРУППЫ

Асадов Д.А. д.м.н., профессор, заведующий кафедрой «Организации, экономики и управления здравоохранением» ТашИУВ; руководитель проекта, Директор Центра Доказательной Медицины ТашИУВ;

Нажмитдинов А.М. д.м.н., профессор кафедры «Организации, экономики и управления здравоохранением» ТашИУВ

Сабиров Д.М. д.м.н., профессор, ректор Ташкентского института усовершенствования врачей

 

Руководители обеспечивали эффективную работу группы и координацию взаимодействия между членами авторского коллектива.

 

ОТВЕТСТВЕННЫЙ ИСПОЛНИТЕЛЬ

Арипов Т.Ю. методолог Центра Доказательной Медицины ТашИУВ, ассистент кафедры по подготовке врачей общей практики ТашИУВ.

Ответственный исполнитель осуществлял систематизированный поиск литературы, критическую оценку информации, обобщение данных и составление предварительного и основного текстов руководства.

МЕДИЦИНСКИЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

Кардиология: Курбанов Р.Д. - д.м.н., профессор, директор РСЦ кардиологии Минздрава Республики Узбекистан

Мамутов Р.Ш. - д.м.н., профессор, руководитель отдела профилактики РСЦ кардиологии Минздрава Республики Узбекистан

Аляви А.Л. - д.м.н., профессор, директор НИИ медицинской реабилитации и физиотерапии

Терапия: Усманов Р.И. - д.м.н., профессор, главный терапевт Минздрава Республики Узбекистан

Каюмов У.К. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой клинической и амбулаторной терапии ТашИУВ

Неврология: Гафуров Б.Г. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой неврологии и рефлексотерапии ТашИУВ

Клиническая фармакология: Насыров Ш.Н. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой фармакотерапии ТашИУВ

Офтальмология: Камилов Х.М. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии ТашИУВ

Эндокринология: Исмаилов С.И. - д.м.н., профессор, директор НИИ эндокринологии

Диетология: Шомухамедов Ш.Ш. - к.м.н., доцент курса детского питания ТашИУВ

Нефрология: Даминов Б. Т. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии ТашГосМИ I

Врачи Общей Практики: Нармухамедова Н.А. - к.м.н., доцент кафедры ВОП ТашГосМИ II

Собирова М.Ф - заведующая СВП, Ферганская область

Мирзоалиева М.М. - заведующая СВП, Ферганская область

Средний медицинский персонал: Саттарова У.Ш. - старшая медсестра СВП, Ферганская область

 

 

В эту группу вошли представители специальностей, которые в повседневной практике наиболее часто встречаются с артериальной гипертонией. Они были приглашены из ведущих медицинских учреждений Республики Узбекистан. Приглашение медицинских консультантов в состав разработчиков позволило обсудить достоверность отдельных рекомендаций, для которых не было найдено доказательств, а также вопросы применимости руководства в учреждениях первичного звена здравоохранения Республики Узбекистан.

МЕТОДОЛОГИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТНАЯ ПОДДЕРЖКА:

Стороженко О.Н. - Кандидат медицинских наук, международный эксперт ЗдравПлюс, научный сотрудник Российского отделения Кохрановского Сотрудничества

 

Международным экспертом ЗдравПлюс проводились консультации с членами рабочей группы по методологии создания клинических практических руководств, основанной на принципах доказательной медицины.

АДМИНИСТРАТИВНАЯ И ТЕХНИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА:

Б. Буше - Региональный директор по качеству в здравоохранении, проект ЗдравПлюс, USAID

 

4. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ СОЗДАНИЯ РУКОВОДСТВА ПО АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

1. Снижение 10-летнего риска развития сердечно-сосудистых осложнений (смертельного и несмертельного инсульта или инфаркта миокарда) у лиц старше 18 лет, страдающих первичной артериальной гипертонией

2. Снижение заболеваемости и распространённости первичной артериальной гипертонии среди взрослого населения (старше 18 лет)

Задачей разработки данного клинического руководства было создание новой единой системы по диагностике, лечению и профилактике первичной артериальной гипертонии на уровне первичного звена здравоохранения, которая бы базировалась на принципах доказательной медицины и отражала последние достижения мировой медицинской науки и практики.

При соблюдении рекомендаций данного руководства высока вероятность некоторого роста статистических показателей заболеваемости и распространённости артериальной гипертонии за счёт диагностики неизвестных случаев, что не должно служить препятствием для дальнейшего внедрения рекомендаций в практику.

5. ЦЕЛЕВАЯ ГРУППА РУКОВОДСТВА

Клиническое руководство по диагностике, лечению и профилактике первичной артериальной гипертонии у взрослых рекомендуется применять только к пациентам старше 18 лет. Руководство разработано, в основном, для врачей общей практики (ВОП), но, при необходимости, может быть использовано врачами других специальностей (кардиологи, терапевты и др.)

Необходимо отметить, что решение о стратегии ведения отдельного пациента с артериальной гипертонией должно приниматься на основании данных рекомендаций в сочетании с клиническим опытом врача и с учётом особенностей пациента и течения заболевания

6. ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТЕРМИНОВ, ИСПОЛЬЗУЮЩИХСЯ В ДАННОМ РУКОВОДСТВЕ

Артериальное давление (arterialblood pressure) – гемодинамический показатель кровообращения в крупных артериях, зависящий от эффективной работы сердца во время систолы и сопротивления периферических сосудов (артерий) во время диастолы. Зависимость объёма кровотока от этих факторов выражается уравнением Ома: Q = (P1-P2)/R, где Q - объём кровотока, Р1 - Р2 – градиент давления в системе кровообращения, R – сопротивление в большом круге кровообращения. Артериальное давление представляет собой разницу между давлением в большом круге кровообращения (артериях) и атмосферным давлением, которая выражается в мм.рт.ст. или в килопаскалях (кПА) в СИ (1кПА=7,5мм.рт.ст.) [4]

Систолическое артериальное давление (systolicarterial pressure) – артериальное давление во время систолы (механического сокращения) сердца [4]. Согласно современной классификации нормальным принято считать систолическое АД на уровне 120-129 мм.рт.ст. (см. далее в тексте) [7 -17 ]

Диастолическое артериальное давление (diastolic arterial pressure) – артериальное давление во время диастолы (механического расслабления) сердца [1]. Согласно современной классификации нормальным принято считать диастолическое АД на уровне 80-84 мм.рт.ст. (см. далее в тексте) [7 - 17]

Среднее артериальное давление (mean arterial pressure) – среднее арифметическое показателей систолического и диастолического АД. Точнее может быть определено по формуле: Среднее артериальное давление = ⅓ систолического АД + ⅔ диастолического АД. При АД = 120/80мм.рт.ст. уровень среднего АД равен 93мм.рт.ст. Данный показатель часто приводится в различных источниках литературы в качестве индикатора эффективности вмешательства, однако во врачебной практике он не используется [4]

Пульсовое артериальное давление (pulsearterial pressure) – разница между показателями систолического и диастолического АД. Например, при АД = 120/80 мм.рт.ст. пульсовое давление равно 40 мм.рт.ст. Этот индикатор наглядно демонстрирует соотношение между показателями систолического и диастолического АД в тех случаях, когда возможно неравномерное изменение их уровня, например, при изолированной систолической АГ (см. ниже) [4]

 

Целевое артериальное давление (targetblood pressure) – уровень АД, который необходимо достичь в результате проводимой гипотензивной терапии. В настоящее время общепризнанными целевыми значениями при АГ без сопутствующих заболеваний являются: уровень систолического АД ниже 140 мм.рт.ст. и уровень диастолического АД ниже 90 мм.рт.ст. [7 -17]

Первичная (эссенциальная) артериальная гипертония (primary hypertension) – повышение уровня систолического АД выше 140 мм.рт.ст. и/или диастолического АД выше 90 мм.рт.ст., зарегистрированное в результате двух отдельных осмотров, в каждом из которых АД измерялось, как минимум, два раза. При первичной АГ повышение АД возникает при отсутствии первичного поражения других органов и систем. Распространённость первичной АГ среди всех случаев гипертонии составляет 95% [4, 7 - 17]

Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертония (secondary hypertension) – артериальная гипертония, обусловленная поражением других органов и систем (первичным) или влиянием других факторов. В связи с этим выделяют эндокринные, почечные, гемодинамические и лекарственные вторичные гипертонии. Распространённость вторичной АГ среди всех случаев гипертонии составляет 5% [4, 7 - 17]

Изолированная систолическая артериальная гипертония (isolatedsystolic hypertension) – уровень АД, при котором систолическое АД выше или равно 140 мм.рт.ст., а диастолическое ниже 90 мм.рт.ст. Эта форма встречается чаще у пожилых пациентов и обусловлена атеросклеротическим поражением периферических сосудов (см. далее в тексте) [7 -17]

Органы-мишени (target-organs) – органы, подвергающиеся патологическим изменениям, которые обусловлены повышением АД. К их числу относятся: сердце, почки, сетчатка глаза, головной мозг. Диагностика поражения органов-мишеней необходима для установления степени риска сердечно-сосудистых осложнений при АГ [7 -17]

Немедикаментозная терапия АГ (non-drug therapy, lifestyle interventions) – мероприятия по изменению образа жизни пациента, которые способствуют снижению уровня АД при артериальной гипертонии. К числу этих мероприятий относятся: ограничение потребления поваренной соли и насыщенных жирных кислот, ограничение потребления алкоголя, прекращение курения, увеличение потребления фруктов и овощей, снижение массы тела, повышение физической активности (см. далее в тексте) [7 -17]

Профилактика (prevention) – мероприятия, направленные на предупреждение развития какого-либо состояния. В отношении артериальной гипертонии, профилактика включает в себя: устранение или уменьшение воздействия факторов риска развития артериальной гипертонии на здоровых людей (первичная профилактика); проведение скрининга населения для выявления повышенного АД у лиц, которые не предъявляют жалоб и не обращаются к врачу (вторичная профилактика); медикаментозную и немедикаментозную терапию по предупреждению развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц с уже установленным диагнозом АГ (третичная профилактика) [5]

Скрининг (screening) – определение не распознанного ранее у пациента заболевания или фактора риска путём сбора анамнеза (например, относительно курения), физикального исследования (например, измерение АД), лабораторного исследования (например, определение уровня холестерина). Скрининг входит в комплекс многих мероприятий по первичной профилактике и всех мероприятий по вторичной профилактике. Что касается артериальной гипертонии, скрининг используется для массового обследования населения для выявления заболевания на ранних (доклинических) этапах развития заболевания (вторичная профилактика) [5]

Мета – анализ (meta - analysis) – математический анализ результатов нескольких клинических испытаний одного и того же вмешательства. Такой подход обеспечивает бόльшую достоверность, чем в каждом отдельном испытании за счёт увеличения количества исследуемых пациентов. Используется для обобщённого представления результатов многих испытаний и для увеличения доказательности результатов испытаний [5]

Рандомизированное контролируемое испытание (randomized controlled trial) – стандарт качества научных исследований эффективности вмешательства. Для исследования сначала отбираются пациенты из большого числа людей с изучаемым состоянием, затем этих пациентов разделяют случайным образом (рандомизация) на две группы (экспериментальную и контрольную). Экспериментальная группа подвергается изучаемому вмешательству, а контрольная группа нет. После чего исследователи наблюдают клиническое течение заболевания в обеих группах и отличия в исходах приписывают изучаемому вмешательству [5]

Когортное исследование (cohort study) – клиническое исследование, в котором данные собираются путём наблюдения за группой лиц (когортой) в течение определённого периода времени. При этом лица, включённые в когорту, классифицируются по воздействию предполагаемых факторов риска. Затем сравниваются исходы (заболеваемость) у лиц, подвергшихся влиянию этих факторов и не подвергшихся им. При этом есть возможность выявить, какие из изучаемых факторов риска связаны с последующими исходами [5]

Исследование случай-контроль (case-controlstudy) – ретроспективное исследование, в котором по архивным данным, воспоминаниям или суждениям пациентов производится сравнение двух групп (с изучаемой патологией и без неё). Затем оценивается частота воздействия возможного фактора риска в обеих группах. Полученные данные позволяют рассчитать относительный риск развития заболевания в связи с изучаемым фактором [5]

Описание серии случаев (case series) – изучение группы численностью 10 пациентов и более с определённым заболеванием. При этом, в отличие от описаний отдельных случаев, определяются статистические показатели. Основными недостатками являются отсутствие группы сравнения, ретроспективный характер исследования, что значительно повышает вероятность появления систематической ошибки [5]

Систематическая ошибка (bias) – это систематическое (неслучайное) отклонение результатов исследования от истинных значений. Систематические ошибки могут возникать, когда группы пациентов в исследовании, например РКИ, различаются не только по изучаемым признакам, но и по другим факторам (возраст, пол), влияющим на результат исследования. Ошибка может возникать тогда, когда в сравниваемых группах пациентов применяются неодинаковые методы оценки (измерения), а также в тех случаях, когда один фактор связан с другим, и эффект одного искажает эффект другого. При наличии таких ошибок достоверность результатов исследования значительно снижается [5]

7. ШКАЛА УРОВНЕЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ И ГРАДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИЙ

[121, 122]

Все основные рекомендации в данном руководстве имеют свою градацию, которая обозначается латинскими буквами от A до D. При этом каждой градации соответствует определённый уровень доказательности данных. Это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включённых в данное руководство

 

A • Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

B • Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или

• Высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или

• РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки,

результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

C • Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое иследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или

• РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию

D • Описания серии случаев или

• Неконтролируемое исследование или

• Мнение экспертов.

8. ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ВЗРОСЛЫХ

8.1. Определение и классификация

A Классифицируйте гипертонию как по уровню систолического, так и диастолического артериального давления [9]

«Пороговыми» значениями АД (цифры, с которых АД определяется как «гипертония») являются подъём систолического АД выше 140 мм.рт.ст. и/или диастолического АД выше 90 мм.рт.ст. [7, 12]

 

Таблица 1

Классификация уровня артериального давления*

(ВОЗ, 1999)

Категория                                САД                               ДАД

Оптимальное                     <120 мм.рт.ст.                <80 мм.рт.ст.

Нормальное                       120-129 мм.рт.ст.            80-84 мм.рт.ст.

Повышенное

 в пределах нормы            130-139 мм.рт.ст.             85-89 мм.рт.ст.

Гипертония

I степень (мягкая)                       140-159 мм.рт.ст.      90-99 мм.рт.ст.

II степень (умеренная)               160-179 мм.рт.ст.      100-109 мм.рт.ст.

III степень (тяжёлая)                    ≥180 мм.рт.ст.           ≥110 мм.рт.ст.

Изолированная САГ                    ≥140 мм.рт.ст.          <90 мм.рт.ст.

* Если цифры систолического и диастолического АД соответствуют разным категориям, то оценку необходимо проводить по цифрам, которые соответствуют более высокой категории. Например, АД=140/100 мм.рт.ст. оценивается как гипертония II степени (умеренная)

Изолированная систолическая артериальная гипертония диагностируется при уровне систолического АД равном или превышающем 140 мм.рт.ст. и при уровне диастолического АД ниже 90 мм.рт.ст.[7, 12]. Несмотря на то, что в клинической практике отмечаются случаи преимущественного повышения диастолического АД, в настоящее время, определение «изолированная диастолическая гипертония» ни в одном из источников литературы не встречается. При формулировании диагноза АГ, в настоящее время, рекомендуется использовать номенклатуру МКБ 10 (см. Приложение 3), а также указывать степень гипертонии и степень риска сердечно-сосудистых осложнений у пациента с АГ (см. раздел 8.4.2.).

8.2. Измерение артериального давления

D Необходимо измерять АД, как до начала терапии, так и во время лечения, поскольку эта недорогая процедура повышает приверженность пациента к терапии [12]

Непосредственно перед измерением АД необходимо объяснить пациенту потенциальную пользу эффективного контроля артериального давления. Контроль АД должен стать составной частью мероприятий, проводимых врачом общей практики, направленных на снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний.

С Измерение АД имеет важное значение для диагностики, профилактики и лечения гипертонии. Для этого необходимо использовать правильную технику измерения и должно использоваться надёжное оборудование [14, 18, 19]

D Для измерения АД должен использоваться аускультативный метод (метод Короткова)* [10, 32]

* В настоящее время «золотым стандартом» измерения АД является метод прямого измерения при помощи внутриартериального катетера, однако при измерении АД в амбулаторных условиях (на уровне СВП) самым доступным и достоверным способом измерения является метод Короткова - Рива-Роччи с использованием стетоскопа и тонометра (ртутного или анероидного), см. Таблицу 2

D Врач должен быть обучен и проходить регулярное повторное обучение технике измерения артериального давления* [10, 20, 33]

*Условия, которые необходимо соблюдать при измерении АД, приведены в Таблице2

С Тонометр (анероидного типа) для измерения АД должен быть откалиброван согласно инструкции производителя* [8, 28]

* Каждый аппарат (анероидного типа) для измерения АД должен периодически калиброваться (сравниваться с результатами измерения АД ртутным тонометром) с частотой, указанной в инструкции, данной производителем, если такой инструкции нет, то калибровку нужно проводить каждый месяц [28-31].

С Там, где возможно, обеспечьте условия для измерения АД: спокойная обстановка, пациент расслаблен, сидит, рука, на которой измеряется АД, опирается на горизонтальную поверхность* [8]

* При измерении АД важно, чтобы условия, в которых оно измеряется, были всегда одинаковыми, это позволяет добиться большей достоверности в измерениях и более точного объяснения результатов измерения [23,25,26,33]

С Измеряйте АД на обеих руках пациента и определите руку (где АД выше), на которой вы будете проводить измерения при последующих осмотрах* [8]

*Поскольку уровень АД на правой и левой руке может отличаться (в пределах 20/10мм.рт.ст.), то при первом осмотре рекомендовано сначала измерить его на обеих руках и в будущем измерять АД на той руке, на которой оно выше. Однако, если разница превышает указанные значения, то пациента необходимо направить на консультацию к специалисту [25,26]

Таблица 2Условия, которые необходимо соблюдать при измерении артериального давления [8, 10, 11, 14, 21,22]

Пациент

• Спокойная обстановка, больной расслаблен, сидит на стуле

• По возможности избегать измерения АД в течение двух часов после приёма пищи, кофе, алкоголя, курения

Оборудование

• Тонометр должен быть откалиброван

• Используйте манжету стандартного размера (12-13 см в ширину, 35 см в длину), но необходимо также иметь манжету большого и малого размеров, например, для пациентов страдающих ожирением или детей.

Измерение

• Врач, проводящий измерение, должен быть хорошо обучен технике проведения исследования

• Должен учитываться средний результат двух попыток измерения АД (вторая попытка как минимум через 2 мин. после первой)

• Если АД при первом измерении >140/90 мм.рт.ст., проведите второе измерение в конце консультации

• Наложите манжету на ту часть руки, которая находится на уровне сердца, и соедините его с манометром

• Пропальпируйте пульс на плечевой артерии в области локтевого сгиба и быстро накачайте воздух в манжету на 20 мм.рт.ст. выше значения АД, при котором исчезает пульс на артерии

• Быстро выпустите воздух из манжеты и отметьте значение, при котором пульс появляется вновь – это приблизительное значение систолического АД

• Опять накачайте воздух на 20 мм.рт.ст. выше значения, при котором исчезает пульс

• Приложите стетоскоп к плечевой артерии и убедитесь в плотном контакте с кожей и отсутствии одежды между ними

• Медленно, со скоростью 2 мм.рт.ст. в секунду, выпускайте воздух из манжеты и выслушивайте фазы тонов Короткова

o Фаза I: Появление первых слабых тонов, с постепенно усиливающейся интенсивностью – отметьте систолическое АД

o Фаза II: Короткий период смягчения интенсивности тонов

Иногда тоны могут полностью исчезнуть – «аускультативный провал»

o Фаза III: Кратковременное усиление интенсивности тонов

o Фаза IV: Прерывистые затихающие тоны, мягкие и «дующие»

o Фаза V: Полное исчезновение тонов – отметьте диастолическое АД

 

 

8.3. Частота измерения АД

С Для диагностики гипертонии (АД ≥ 140/90 мм.рт.ст.) необходимо, как минимум, два случая регистрации повышенного АД, для этого необходимо провести, как минимум два осмотра, в каждом из которых проводить по два измерения АД [8]

 

Диагноз артериальной гипертонии (АД ≥ 140/90 мм.рт.ст.) должен быть поставлен на основании, как минимум, двух измерений (осмотров), так как диагноз, поставленный после одного измерения (осмотра), не может считаться достоверным [7, 8, 11, 14]. Срок повторного осмотра зависит от степени АГ, зарегистрированного при первом осмотре, и может варьировать от нескольких дней до нескольких месяцев (см. Таблицу 3). В тех случаях, когда уровень АД во время первого осмотра не превышает нормальных значений, срок повторного осмотра может достигать нескольких лет. Врач должен внимательно регистрировать каждый случай измерения АД в амбулаторной карте больного и планировать время проведения следующего измерения АД. Стратегия измерения АД при проведении скрининга описана в разделе 10. 2.

 

Таблица 3

 

Рекомендации по проведению повторного осмотра (измерения АД) для установления диагноза артериальной гипертонии у пациентов с разными уровнями АД после первичного осмотра [10, 13, 14, 15]

Уровень АД при первом осмотре

(мм.рт.ст.)*

Сроки проведения последующего

измерения АД

САД

ДАД

< 130

< 85

Повторите измерение АД через год

130-139

85-89

 

140-159

90-99

Повторите измерение АД в течение 2-х месяцев

160-179

100-109

Повторите измерение АД в течение одного месяца

> 180

> 110

Повторите измерение в тот же день или в течение недели, в зависимости от клинической ситуации

* Если значения систолического и диастолического давления соответствуют разным уровням АД, то придерживайтесь тех рекомендаций, которые предписывают более короткий срок повторного осмотра. Например, если уровень АД при первичном осмотре равен 140/100 мм.рт.ст., то необходимо провести повторное измерение в течение одного месяца

После установления диагноза АГ тактика ведения пациентов зависит от степени гипертонии.

При I и II степени гипертонии (мягкая и умеренная) необходимо начать мероприятия по немедикаментозной терапии, а затем провести обследование пациента для исключения причин вторичной гипертонии и определения степени риска сердечно-сосудистых осложнений при АГ и, при необходимости, начать медикаментозную терапию. Ведение пациентов после установления диагноза АГ описано в Алгоритме 1.

При III степени гипертонии (тяжёлая) необходимо немедленно начать медикаментозную терапию, так как риск сердечно-сосудистых осложнений в этом случае определяется как «высокий» или «очень высокий», а затем провести обследование пациента для исключения причин вторичной гипертонии и начать немедикаментозную терапию. Ведение пациентов после установления диагноза АГ описано в Алгоритме 1.

8.4. Обследование пациента

С этой целью проводится сбор анамнеза, физикальное обследование пациента, и используются инструментальные и лабораторные методы диагностики, для проведения которых необходимо, как минимум, наличие электрокардиографа, аппарата УЗИ (на уровне ЦРБ), оборудования для лабораторной диагностики, офтальмоскопа. Необходимо иметь в виду, что лабораторные и инструментальные методы исследования требуют времени и значительных финансовых затрат, поэтому необходимо отдавать предпочтение исследованиям, которые, с одной стороны, являются информативными, а с другой, максимально доступными в условиях первичного звена здравоохранения. К сожалению, в настоящее время не существует единого мнения по обязательным методам исследования, которые необходимо проводить при обследовании пациентов, страдающих АГ. Мы рекомендуем проведение четырёх обязательных видов обследования всем пациентам с АГ:

• Осмотр глазного дна при помощи офтальмоскопии

• Снятие ЭКГ в 12 отведениях

• Общий анализ мочи на содержание белка для определения поражения почек

• Определение уровня глюкозы в крови для диагностики сахарного диабета

 

8.4.1. Причины вторичной гипертонии

A Исключите возможные причины вторичной гипертонии, определите степень риска сердечно-сосудистых осложнений [9]

 

Несмотря на то, что вторичная гипертония составляет примерно 5% всех случаев артериальной гипертонии, поиск вероятной причины АГ должен осуществляться всегда. Ниже приведён список вероятных причин вторичной гипертонии с описанием симптомов:

• Эндокринные

– синдром Кушинга (повышение АД, ожирение, «лунообразное» лицо, олиго-аменорея)

– феохромоцитома (повышение АД, тахикардия, «покраснение» лица, потливость)

– первичный гиперальдостеронизм (повышение АД, аритмия, мышечная слабость, полиурия)

– гипертиреоз (повышение АД, тахикардия, экзофтальм, похудание, тремор, повышенный аппетит, увеличение щитовидной железы)

– акромегалия (повышение АД, суставные боли, увеличение конечностей, грубые черты лица, увеличение языка)

• Почечные

– паренхиматозные заболевания почек (повышение АД, отёки, протеинурия, гематурия, лейкоцитурия)

– реноваскулярная гипертония (АД>180/110 мм.рт.ст. с отёком диска зрительного нерва, олиго-анурия, отёки)

– поликистоз почек (по данным УЗИ)

• Гемодинамические

– коарктация аорты (АД на руках выше, чем на ногах, «похолодание» стоп, отсутствие пульса на бедренной артерии)

• Гипертония, обусловленная приёмом лекарств

– приём оральных контрацептивов, нестероидных противовоспалительных препаратов, кортикостероидов, трициклических антидепрессантов (по данным анамнеза)

С Пациентов с симптомами вторичной (симптоматической) артериальной гипертонии необходимо направлять на консультацию к соответствующему специалисту [8]

 

Наличие указанных симптомов и данных позволяет установить предварительный диагноз. Для постановки точного диагноза вторичной АГ требуется консультация специалиста и специальные методы обследования.

8.4.2 Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений

С Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений должна проводиться всем пациентам с гипертонией [14]

Необходимо отметить, что оценку риска сердечно-сосудистых осложнений не нужно проводить пациентам с симптомами вторичной гипертонии, поскольку они должны направляться на консультацию к специалисту и, только после исключения вторичной гипертонии, у таких пациентов проводится оценка риска сердечно-сосудистых осложнений.

Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений необходима для выбора дальнейшей тактики ведения пациентов с первичной АГ и включает следующие этапы:

A. Определение наличия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний

B. Определение поражения органов-мишеней

C. Определение (диагностика) сопутствующих заболеваний (ассоциированных клинических состояний)

Для определения риска сердечно-сосудистых осложнений необходимо провести диагностические мероприятия, объем которых различается в зависимости от степени АГ.

При АГ I и II степени, при сборе анамнеза и физикальном обследовании, необходимо установить наличие сахарного диабета или трёх и более факторов риска (возраст, курение и сердечно-сосудистые заболевания в семейном анамнезе), а также оценить результаты четырёх обязательных видов обследования. Затем необходимо последовательно провести исследования, как указано в Алгоритме 2 и 3.

При АГ III степени, как было сказано выше, риск сердечно-сосудистых осложнений сразу же определяется как «высокий» или «очень высокий», поэтому для определения степени риска сердечно-сосудистых осложнений не рекомендуется назначение каких-либо дополнительных исследований. В этом случае необходимо сразу приступать к медикаментозной терапии, как указано в Алгоритме 1. Ниже приведены факторы, которые имеют значение на каждом этапе:

A. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

• Возраст: >55 лет (мужчины), >65 лет (женщины)

• Курение

• Общий холестерин >6,5 ммоль/л (250 мг%)

• Сахарный диабет

• Сердечно-сосудистые заболевания в семейном анамнезе

B. Поражение органов-мишеней и их диагностика

• Гипертрофия левого желудочка сердца (по данным ЭКГ, ЭхоКГ)


Тип документа:  Клиническое руководство
Сохранить в формате pdf |